後援会入会申込 まみとリンクする会(うえむらまみ後援会) 〒079-1123 赤平市東文京町2丁目2番地B棟 うえむら真美事務所 〒079-1135 赤平市錦町1丁目2-6北日ビル101 TEL.0125-28-8880 FAX.0125-28-8881 https://uemuramami.jp/ うえむらまみ後援会入会申込フォーム Japan ■ご入会者(ご紹介者)様 必須お名前 必須ふりがな 必須性別 男女 必須年齢 必須生年月日 必須メールアドレス 必須郵便番号 必須ご住所 ビル・建物名 必須お電話番号 FAX番号 企業・団体・グループ名 ■ご親戚、ご友人、同僚の方などを追加 + 記入欄を開く ご親戚、ご友人、同僚の方など追加欄(18歳以上の方) ご関係 未選択ご家族ご親戚ご友人同僚その他 お名前 ふりがな 性別 男女 年齢 生年月日 ご住所 電話番号 FAX番号 ご関係 未選択ご家族ご親戚ご友人同僚その他 お名前 ふりがな 性別 男女 年齢 生年月日 ご住所 電話番号 FAX番号 ご関係 未選択ご家族ご親戚ご友人同僚その他 お名前 ふりがな 性別 男女 年齢 生年月日 ご住所 電話番号 FAX番号 ※内容を確認していただき、「プライバシーポリシー」に同意いただける場合は、「同意する」にチェックを入れ、送信ボタンを押してください。 同意する Δ